QUAIS SÃO OS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA ADESÃO DO PLANO DE SAÚDE?

Em geral, os seguintes documentos são solicitados:

1. Para Planos Individuais / Familiares:

TITULARES
- RG ou CNH
- CPF
- Cartão do SUS
- Comprovante de endereço

Para comprovação de vínculo de dependência, podem ser solicitados:
- Certidão de Nascimento (filhos)
- Certidão de Casamento (cônjuges) 

2. Para Planos por Adesão (categoria profissional) 

Além dos documentos citados na categoria dos Planos Individuais e Familiares, também é necessário:

- Apresentar comprovante da categoria profissional e estar vinculado a uma entidade que tenha vínculo com a operadora contratante. Um exemplo comum é a solicitação do Diploma, e o comprovante de filiação a uma entidade de classe que já tenha contrato de Plano de Saúde coletivo estabelecido com a operadora. 

3. Para Planos Empresariais

- CNPJ
- Contrato Social
- Inscrição Estadual;
- Contrato Social, ou, Ata e Estatuto;
- CPF e RG ou CNH dos sócios;
- Comprovante de vínculo dos funcionários (GFIP/SEFIP, RAIS).

Documentos para inclusões de titulares e dependentes no Plano de Empresa:
- Titular: CPF, RG ou CNH, SUS e comprovante de endereço;
- Cônjuge: CPF, RG ou CNH, SUS e certidão de casamento ou declaração de união estável (em alguns casos é aceita);
- Filhos maiores 18 anos: CPF, RG, SUS e certidão de nascimento;
- Filhos menores 18 anos: Certidão de nascimento, CPF e SUS;
- Enteado: CPF, RG, SUS, certidão de nascimento;
- Menor sob Guarda ou Tutelado: CPF, RG, SUS, certidão de nascimento, termo de guarda ou tutela (dentro da validade). 

Nos casos de análise de redução de carências, apresentar:
- Carteirinha do Plano anterior;
- Carta de Permanência, contendo os dados dos beneficiários e o tempo de permanência no plano;
- Nos casos de Planos oriundos de Planos Individuais/Familiares ou Planos por Adesão, necessário apresentar comprovante de pagamento das 3 últimas mensalidades. Caso conste na carta de permanência que o plano está adimplente, estes comprovantes poderão ser dispensados a critério da operadora.

Tanto no caso de Planos Individuais/Familiares, quanto no caso dos Planos Empresariais ou Por adesão, demais documentos poderão ser solicitados.
 

DECLARAÇÃO DE UNIÃO ESTÁVEL É ACEITA PARA INCLUSÃO DE CÔNJUGE COMO DEPENDENTE?

Depende. Algumas operadoras aceitam declarações de união estável com firma reconhecida em cartório. Mas não é regra geral. O documento que sempre é aceito para comprovar este tipo de vinculo é a certidão de casamento.

É importante consultar nossos especialistas para saber se a operadora que você deseja aceita a declaração de união estável para inclusão do cônjuge.

QUE É PLANO DE SAÚDE COM COPARTICIPAÇÃO?

É o plano de saúde em que se paga um valor à parte pela realização de um procedimento ou evento. Ou seja, além da mensalidade, sempre que utilizar determinado procedimento/evento, haverá cobrança de valores adicionais. Tudo deve estar discriminado no contrato quando da adesão ao plano de saúde.

COMO SABER SE TENHO DIREITO À REDUÇÃO DE CARÊNCIAS ?

Quando você quer mudar de plano, mas já cumpriu as carências do plano anterior, provavelmente vai se perguntar se tem algum aproveitamento das carências que já cumpriu.

E a resposta é que DEPENDE. Isto porque, nos casos em que você estiver saindo de um plano regional para outro de maior abrangência, a operadora pode entender que não há compatibilidade de planos, e exigir o cumprimento das carências contratuais.

Em outros casos, quando os planos são compatíveis em termos de preço e abrangência, pode ocorrer a redução de carências a critério da operadora, sempre é bom ressaltar que isto passa por análise da operadora.

Cada operadora tem suas tabelas para reduções de carência. Consulte nossos especialistas para saber mais.

QUAL A DIFERENÇA ENTRE PLANO DE SAÚDE ENFERMARIA E APARTAMENTO?

A principal diferença é a privacidade. Nos planos apartamento, em casos de internação, o beneficiário tem um quarto exclusivo para si, e no plano enfermaria a acomodação pode ser dividida com outros pacientes.

Além disto, nos planos enfermaria os horários de visitas são de acordo com os horários definidos pelo hospital/clínica. Sendo que o direito a acompanhantes só é concedido para pessoas com menos de 18 anos ou mais de 60, e também pessoas com deficiência. A regra é válida para novos contratos, pós Lei nº 9.656/98.

No caso dos planos Apartamento há o direito ao acompanhante independente da idade do paciente, e há maior liberdade de horários e privacidade.

QUEM PODE ENTRAR COMO DEPENDENTE NO PLANO DE SAÚDE?

É importante saber que não é qualquer pessoa que pode ser dependente no Plano.

A ANS define na legislação que são considerados dependentes até o 3º grau de parentesco consanguíneo, até o 2º grau de parentesco por afinidade e cônjuge ou companheiro. Mas cada operadora pode definir em seus contratos os vínculos aceitos de dependência.

Na maior parte dos casos, são considerados dependentes: Cônjuge, Filho/Filha, Enteado/Enteada. Em alguns planos empresariais existe a possibilidade de inclusão de Pai/Mãe.

Muitos planos estabelecem limites de idade para inclusão de filhos, e geralmente os filhos precisam ser solteiros para que sejam considerados dependentes.

Para saber a especificação de cada plano, consulte nossos especialistas.

POSSO FAZER PLANO DE SAÚDE PARA MEI (Microempreendedor Individual) E EMPRESÁRIO INDIVIDUAL?

Caso você esteja inscrito no órgão competente (Junta Comercial ou outro) e com registro ativo perante a Receita Federal, comprovando o tempo mínimo de 6 meses nestes órgãos, além de apresentar outros documentos exigidos pela legislação vigente, a resposta é SIM, você pode fazer!

Estes documentos serão exigidos pela a operadora tanto na contratação do plano, quando a cada ano, no mês de aniversário do contrato.

O QUE O PLANO DE SAÚDE COBRE? (ROL ANS)

A Agência Nacional de Saúde define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Neste rol são especificados o que os planos de saúde são obrigados a cobrir, conforme cada tipo de plano - ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Essa lista está disponível no site da ANS. 

 
Se o seu contrato tiver cláusula de cobertura para algum procedimento que não esteja nessa lista, o plano é obrigado a cobri-lo também.

REEMBOLSO

De acordo com a Agencia Nacional de Saúde (ANS), em planos de todas as segmentações, o contrato deve dispor sobre a garantia do reembolso nos casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios ou dentro da área geográfica de abrangência e atuação do plano (artigo 12, VI, da Lei 9656/1998). 

Além deste tipo de reembolso, alguns planos e seguros saúde podem ofertar reembolso em demais casos, como, por exemplo, consultas, exames, entre outros. Ocorre que algumas operadoras, principalmente as regionais, preveem em seus contratos que a utilização do plano deve se dar na rede própria ou de médicos credenciados por ela. Assim sendo, não cabe nestes casos a solicitação de reembolsos relativos a eventos que não se tratem de urgência/emergência como disposto no parágrafo anterior. 

Caso você tenha necessidade de utilizar médicos fora da rede credenciada da operadora que está contratando, avalie se está previsto reembolso para a finalidade desejada no contrato, e verifique as tabelas de reembolso disponíveis. Você pode consultar estes dados com nossos especialistas.

COMO FUNCIONA A CARÊNCIA PARA BEBÊ RECÉM-NASCIDO?

Para planos com segmentação Hospitalar com Obstetrícia é garantida a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o nascimento ou adoção.

Ainda, para estes planos (segmentação hospitalar com obstetrícia), existe a possibilidade de aproveitamento das carências do titular, caso o recém-nascido seja incluso em até 30 dias (mesmo que o parto não tenha sido coberto pela operadora), observadas as seguintes situações: 

1. caso o beneficiário, pai ou mãe, ou responsável legal tenha cumprido o prazo de carência máximo de 180 (cento e oitenta) dias, o recém-nascido será isento do cumprimento de carências para cobertura assistencial; ou

2. caso o beneficiário, pai ou mãe, ou responsável legal não tenha cumprido o prazo de carência máximo de 180 (cento e oitenta) dias, a cobertura assistencial a ser prestada ao recém-nascido seguirá o limite da carência já cumprida pelo beneficiário.

A inclusão do filho recém-nascido pode ser feita quando o beneficiário for o pai ou a mãe, e independe de o parto ter sido coberto pela operadora ou do cumprimento de quaisquer prazos de carência.

QUANTO TEMPO É PRECISO AGUARDAR ATÉ PODER SER ATENDIDO AO CONTRATAR UM PLANO DE SAÚDE?

Carência é o tempo que o beneficiário terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento.

A Agência Nacional de Saúde (ANS) especifica os prazos máximos que as operadoras podem determinar, sendo:

24 horas - Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis);

300 dias - Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional;

180 dias - Demais situações

* Esses são limites de tempo máximos. Isso quer dizer que a operadora de planos de saúde pode exigir um tempo de carência menor que o previsto na legislação.

Nos planos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários há isenção de carência desde que o beneficiário solicite o ingresso em até 30 dias da celebração do contrato ou da sua vinculação à empresa contratante.

Eventualmente, algumas operadoras lançam campanhas por prazo determinado concedendo isenções de carências para procedimentos como consultas e exames simples. Consulte nossa equipe para saber sobre as carências específicas de cada operadora.

O QUE É COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT)?

Corresponde a uma restrição na cobertura do plano de saúde, que pode ser imputada pelas operadoras no caso de Doença ou Lesão Preexistente - DLP. Ela pode durar no máximo 24 meses a partir da assinatura ou adesão contratual e só pode abranger cirurgias, leitos de alta tecnologia e Procedimentos de Alta Complexidade - PAC diretamente relacionados à doença ou lesão preexistente declarada pelo beneficiário ou seu representante legal.

COMO FUNCIONAM OS REAJUSTES DOS PLANOS?

Planos individuais/familiares: o percentual máximo de reajuste é definido pela ANS.

Planos coletivos empresariais ou por adesão com menos de 30 beneficiários: o percentual deve ser o mesmo para todos os planos com até 30 pessoas da mesma operadora. O índice deve ser divulgado no site da operadora.

Planos coletivos empresariais ou por adesão com 30 beneficiários ou mais: o percentual é definido em negociação entre as operadoras e as pessoas jurídicas contratantes – empresas, associações, sindicatos ou entidades de classe.

Além destes reajustes citados acima, todos os planos, independente da modalidade, são reajustados também quando há mudança de faixa etária dos beneficiários. Nos planos coletivos, reajustes financeiros por sinistralidade também podem ser aplicados, dependendo do tipo de plano.

PRAZOS CONTRATUAIS, MULTA, CANCELAMENTO.

As operadoras podem estipular que o prazo de vigência mínima do contrato será de 1 ano, podendo haver ou não cobrança de multa caso a solicitação de cancelamento ocorra antes deste prazo. Cada operadora tem um entendimento a respeito do cancelamento com menos de 12 meses, neste caso, para saber quais as multas de cada operadora, consultar nossos especialistas.